Longtemps reléguée au statut d’option pédiatrique transitoire, la pulpotomie s’impose aujourd’hui comme une thérapeutique de premier plan en endodontie adulte. Pendant près de deux décennies, la recommandation de la Haute Autorité de Santé de 2008 la cantonnait à la dent lactéale et imposait la pulpectomie comme seule réponse à la pulpite irréversible chez l’adulte.

Cette doctrine a été renversée. En décembre 2025, la HAS reconnaît la pulpotomie comme une thérapeutique pertinente sur dent permanente mature, validant une décennie de recherche clinique internationale. Le mouvement s’est achevé sur le plan administratif le 31 juillet 2026, avec l’inscription à la CCAM du code HBFD425 et un remboursement de 80 €.

La pulpotomie retire la pulpe camérale tout en préservant la vitalité de la pulpe radiculaire.

1. Qu’est-ce que la pulpotomie ?

La pulpotomie est l’ablation chirurgicale de la pulpe camérale, suivie du recouvrement de la pulpe radiculaire saine par un matériau biocompatible — typiquement à base de silicates de calcium. L’objectif est double : éliminer le tissu pulpaire inflammé tout en préservant la vitalité du système pulpaire radiculaire.

Pulpotomie et pulpectomie : la distinction fondamentale

La pulpectomie sacrifie la totalité du tissu pulpaire et impose une mise en forme canalaire significative. La pulpotomie conserve un organe pulpaire fonctionnel sur la portion radiculaire, ce qui réduit le risque de fracture verticale — principale complication tardive des dents endodontiées.

De 2008 à 2026 : le renversement d’un dogme

À partir des années 2010, la littérature internationale — Taha et Khazali, Asgary, Ricucci, Wolters et Duncan, Linsuwanont — a démontré qu’avec des matériaux de coiffage de nouvelle génération, une éviction carieuse permettant de visualiser réellement le tissu pulpaire et une asepsie stricte, la pulpotomie totale sur dent adulte atteignait un taux de succès d’environ 90 % à un et quatre ans.

L’AAPD, l’ESE puis l’AAE ont successivement intégré ces données sous l’appellation de Vital Pulp Therapy, traduite par techniques de préservation pulpaire.

2. Indications et contre-indications

Le principe directeur

C’est le point le plus important de ce guide. Les éléments recueillis avant l’intervention servent à planifier le traitement. Ils ne le tranchent pas.

Autrement dit : la décision se prend sur l’aspect du tissu pulpaire observé après éviction et compression, pas sur un chronomètre. Les délais restent utiles comme cadre de temps, pas comme critère.

Indications principales

• Pulpite camérale inflammée avec pulpe radiculaire vivante — tests de sensibilité positifs, pas de signe radiographique de nécrose radiculaire.
• Effraction pulpaire lors d’une éviction carieuse profonde — l’effraction n’est pas un échec, elle ouvre la voie de la préservation.
• Traumatisme mécanique ou iatrogène sur pulpe asymptomatique non contaminée.
• Dent permanente immature avec pulpite — indication majeure, pour permettre la fin de l’apexogenèse.
• Dent temporaire avec pulpite, alternative à l’extraction prématurée.
• Radioclarté péri-apicale sans nécrose confirmée.

La gradation de la pulpite selon Wolters et Duncan

Contre-indications absolues

• Nécrose pulpaire confirmée — test au froid négatif persistant, suppuration, abcès.
• Dégénérescence pulpaire — pulpe blanche, avasculaire, incapable de cicatriser.
• Saignement incoercible associé à un tissu d’aspect pathologique.
• Mobilité dentaire pathologique ou atteinte parodontale terminale.
• Patient non compliant au suivi — contrôles à six et douze mois minimum.

Contre-indications relatives

• Patient sous bisphosphonates intraveineux ou immunodéprimé sévère : évaluation au cas par cas.
• Diabète déséquilibré : pronostic réduit.
• Limitation d’ouverture buccale rendant l’asepsie sous digue impossible.

Choix thérapeutique : tableau de synthèse

3. Types de pulpotomie

Pulpotomie partielle, technique de Cvek

Ablation des deux à trois millimètres superficiels de pulpe camérale exposée, en laissant intacte la majorité de la pulpe coronaire.

Indications : exposition pulpaire traumatique récente, exposition carieuse de petite taille avec pulpe d’apparence saine, préparation prothétique sur dent à corne pulpaire haute.

Pulpotomie partielle : ablation conservatrice limitée à la pulpe camérale superficielle.

Pulpotomie totale

Ablation complète de la pulpe camérale jusqu’aux entrées canalaires, suivie de l’application du matériau de coiffage au niveau des orifices.

Indications : pulpite modérée ou sévère sur dent permanente mature, exposition pulpaire étendue, pulpite hyperplasique camérale, dent immature avec pulpite étendue.

C’est la technique de référence en endodontie adulte moderne lorsque le tissu radiculaire observé aux entrées canalaires présente un aspect sain. C’est aussi l’acte désormais coté HBFD425. Notre protocole illustré de pulpotomie totale détaille chaque étape sur un cas réel.

Pulpotomie totale : le coiffage est appliqué au niveau des orifices canalaires.

Variante : la pulpotomie tampon

Le biomatériau est appliqué directement sur une pulpe restée hémorragique, utilisé comme moyen mécanique de tamponnement. Formalisée par l’équipe d’Asgary en 2024, cette approche pose que le saignement persistant n’est plus une contre-indication mais un défi thérapeutique gérable.

4. Matériaux de coiffage pulpaire

Les ciments hydrauliques de silicate de calcium se sont imposés comme la famille de référence, avec trois sous-familles : le MTA classique, la Biodentine, et les ciments mixtes prêts à l’emploi.

Mineral Trioxide Aggregate

• pH alcalin, de 10,2 à 12,5, donc effet antibactérien.
• Libération d’ions calcium induisant la dentinogenèse.
• Étanchéité supérieure à l’hydroxyde de calcium.
• Biocompatibilité documentée par plus de vingt-cinq ans de recul.
• Temps de prise initial d’environ 2 h 30 pour la formulation classique.

Biodentine

Atouts : prise en douze minutes, capsule prédosée, propriétés mécaniques proches de la dentine, risque de coloration moindre — 41 % contre 76 % pour le MTA.

Limites : fenêtre de consistance étroite, pertes de produit non négligeables, difficulté à obtenir une épaisseur homogène de trois millimètres en présence de canaux multiples.

Ciments mixtes prêts à l’emploi

• Komet BioRepair — en seringue, rinçable après mise en place.
• Total Fill BC RRM — putty pré-mélangé, large gamme d’indications.
• Bio-C Repair — putty bioactif, sans coloration grise.
• NeoPUTTY MTA — MTA de seconde génération en formulation putty.

Tableau comparatif

5. Protocole détaillé de pulpotomie totale

Protocole standardisé sur dent adulte permanente, tel qu’enseigné dans les modules Endolight Formation.

Le protocole en six étapes

1. Éviction de l’émail carié — fraise boule diamantée.

2. Effraction pulpaire — éviction de la dentine cariée à la fraise boule céramique.

3. Accès aux orifices — retrait complet de la pulpe camérale.

4. Désinfection et hémostase — compression d’une boulette de coton imbibée d’hypochlorite.

5. Biomatériau — ciment hydraulique au contact des moignons pulpaires, sur trois millimètres.

6. Restauration — fond de cavité photo-polymérisable et composite collé, dans la même séance.

Anesthésie

• Anesthésie locale puissante : primacaïne 1/200 000 en para-apicale, ou 1/100 000 en trans-corticale selon le secteur.
• Vérification systématique de l’efficacité avant ouverture.

Asepsie et isolation

L’asepsie est non négociable : la pulpe radiculaire conservée doit être protégée de toute contamination salivaire.

Pose de digue et désinfection à l’hypochlorite de sodium 2,5 %.

Accès et éviction carieuse

C’est ici que se situe l’une des positions les plus discutées de l’approche Endolight, et elle mérite d’être explicitée.

La guideline S3 européenne sur la gestion des caries profondes (EFCD-ESE-ORCA, 2026) recommande une éviction sélective ou stepwise, afin de réduire le risque d’effraction. L’AAE soutient la position inverse.

Notre pratique suit la position de l’AAE : éviction non sélective, sous microscope. La logique est celle du guide entier — on retire tout pour pouvoir voir, et c’est ce qu’on voit qui décide. Une effraction n’est pas un échec dès lors qu’elle ouvre la voie d’une thérapeutique de préservation.

Cavité d’accès dimensionnée à la chambre pulpaire, éviction à la CeraBur, plafond éliminé à l’EndoGuard.

Désinfection et hémostase, puis lecture du tissu

C’est le point décisif du protocole.

L’étape poursuit deux objectifs simultanés, et c’est volontaire : la boulette de coton imbibée d’hypochlorite maintenue en place fait coïncider temps de compression et temps de contact. Ce n’est pas la pression qui désinfecte — c’est l’hypochlorite, pendant que la pression agit. D’où l’intitulé « désinfection et hémostase » plutôt que « hémostase » seule : la désinfection est un objectif à part entière.

La grille de lecture du tissu pulpaire

Le moment décisif : après retrait de la compression, l’aspect du tissu valide la pulpotomie ou impose la conversion.

Mise en place du matériau de coiffage

Application du biomatériau au niveau des orifices canalaires, sur trois millimètres d’épaisseur.

Restauration coronaire immédiate, technique Endolight

Second moment charnière du protocole : restaurer alors que le biomatériau vient d’être placé. La qualité de l’obturation coronaire conditionne autant le succès que le matériau lui-même.

• Isolation du biomatériau par un fond de cavité fluide photo-polymérisable, qui protège le MTA lors du mordançage et du rinçage.
• Mordançage et adhésif : le mordançage direct du MTA est sans effet ; c’est le rinçage qui peut induire une perte de biomatériau.
• Restauration : composite fibré en profondeur recouvert par un bulk. Onlay céramique ou couronne à six mois selon le délabrement.

Le scellement coronaire conditionne le succès à long terme autant que le matériau de coiffage.

6. Pulpotomie chez l’enfant

Sur dent temporaire

Objectif : maintenir la dent jusqu’à sa rhizalyse physiologique, préserver l’espace et la fonction.

Particularités : anesthésie adaptée à l’âge, approche tell-show-do, séances courtes, matériau privilégié MTA ou Biodentine — le formocrésol est abandonné.

Sur dent permanente immature

C’est l’indication historique majeure : permettre la poursuite de l’apexogenèse, c’est-à-dire l’épaississement des parois radiculaires et la fermeture apicale physiologique.

Apexification

Si la pulpe radiculaire est nécrosée sur dent immature, on bascule vers une apexification : induction d’une barrière apicale par bouchon de MTA.

7. Cas cliniques

Cas 1 — protocole de pulpotomie totale sur 17

Anamnèse : patient adulte, carie distale profonde sur la 17 avec exposition pulpaire à l’éviction.

Décision : pulpotomie totale. Hémostase obtenue instantanément sans compression, tissu d’aspect sain — signe d’une pulpe radiculaire viable. MTA sur trois millimètres, obturation directe.

Cas 1 — pulpotomie totale sur 17.

Cas 2 — pulpite sévère et hémostase mécanique

Démonstration de l’approche mécanique comme moyen simple et instantané d’atteindre un tissu radiculaire sain. Résultats à un an et quatre ans confirmant environ 90 % de succès.

Cas 2 — succès à quatre ans après hémostase mécanique.

Cas 3 — pulpotomie partielle préventive sur 46

Anamnèse : patiente de 32 ans, ASA 1, adressée pour dévitalisation prophylactique avant restauration prothétique. Corne pulpaire mésiale haute, dent asymptomatique, vitalité confirmée.

Décision : pulpotomie partielle préventive plutôt que pulpectomie.

Cas 3 — alternative biologique à la dévitalisation prophylactique.

Cas 4 — dégénérescence pulpaire : quand la pulpotomie est contre-indiquée

Anamnèse : carie distale profonde sur la 16, douleurs sourdes intermittentes au chaud.

Décision peropératoire : la rétro-alvéolaire est rassurante, la pulpotomie est envisagée. Mais l’ouverture de la chambre révèle une pulpe faiblement vascularisée en mésial et blanche avasculaire en distal — signe pathognomonique de dégénérescence. Pulpotomie abandonnée, conversion en pulpectomie.

Cas 4 — pulpe blanche avasculaire en distal : la pulpotomie est contre-indiquée.

8. Gestion des complications

Saignement persistant avec tissu d’aspect pathologique

Cause : inflammation radiculaire diffuse non détectée en préopératoire, ou carie proximale profonde ayant atteint la pulpe radiculaire.

Action : conversion en pulpectomie dans la même séance. C’est la combinaison du saignement persistant et de l’aspect du tissu qui pose le diagnostic, pas la durée seule.

Perforation radiculaire

Prévention : fraises adaptées à pointe inactive, repérage anatomique précis, aides optiques.
Si elle survient : scellement immédiat au MTA. Le pronostic dépend de la localisation, le tiers cervical étant plus favorable.

Pulpite persistante et nécrose à distance

Pulpite persistante : douleurs spontanées qui ne cèdent pas, recrudescence au chaud, douleurs nocturnes. La pulpe radiculaire était plus inflammée que l’observation peropératoire ne le laissait penser. Conversion en traitement endodontique sans délai.

Nécrose à distance : souvent silencieuse, découverte sur un cliché de contrôle. Le test de sensibilité est peu fiable après pulpotomie, du fait de l’isolement de la pulpe radiculaire sous le biomatériau. Retraitement endodontique conventionnel.

9. Résultats et taux de succès

Autres travaux de référence : Taha et Al-Khatib (2022), suivi à quatre ans sur dents matures symptomatiques ; Seck et coll. (2022), pulpotomie complète à la Biodentine sur molaires matures ; Ricucci et coll. (2019), recommandations fondées sur l’histopathologie et l’histobactériologie.

Comparaison pulpotomie et pulpectomie

Facteurs influençant le pronostic

• Aspect du tissu pulpaire en peropératoire — le facteur numéro un.
• Étanchéité de la restauration coronaire — le facteur numéro deux ; un coronaire défectueux ruine toute pulpotomie.
• Carie proximale profonde : diminue les chances de succès.
• Âge : succès en légère diminution avec l’âge.
• Position dans l’arcade : succès plus faibles sur dents mandibulaires.
• Choix du matériau : MTA et Biodentine équivalents en pratique courante.

Suivi clinique recommandé

Durée de cicatrisation pulpaire préconisée : six mois, avec une quasi-impossibilité de réaliser un test au froid. Critères de guérison : absence de signes cliniques et de symptômes, aspect radiographique standard, fonction normale. Suivi annuel ensuite.

10. Le nouveau paradigme

Les techniques de préservation pulpaire désignent l’ensemble des thérapeutiques visant à conserver la vitalité pulpaire dans des situations qui imposaient autrefois la dépulpation systématique. Trois sociétés savantes ont pris position, et leurs recommandations ne se recouvrent pas entièrement :

• L’ESE — position statement 2019, puis guidelines S3 en 2023 et 2026.
• L’AAE — position statement 2021, plus favorable à l’éviction complète et à l’inspection directe.
• L’AAPD qui, fait remarquable, étend explicitement les principes pédodontiques de préservation pulpaire à la dent mature adulte.

Vers un diagnostic fondé sur la biologie

• Il persiste du tissu pulpaire viable même en cas de pulpite dite irréversible.
• Notre capacité à diagnostiquer objectivement l’état inflammatoire réel de la pulpe reste faible (Duncan, Int Endod J 2022) : aucun test isolé ne suffit.
• La recherche explore de nouveaux marqueurs, dont le TNF-α, et l’axe neuro-immuno-endodontique comme cadre intégratif.

11. Matériel recommandé

Le kit pulpotomie Komet France : un instrument adapté à chaque étape.

Microscope opératoire

Le microscope n’est pas un confort dans cette approche : c’est lui qui rend possible l’éviction non sélective sous contrôle visuel et la lecture fine de l’aspect du tissu pulpaire.

12. Cotation : le code CCAM HBFD425

Depuis la CCAM version 84, entrée en vigueur le 31 juillet 2026, la pulpotomie totale sur dent permanente mature dispose de son propre code.

Détails et pièges de cotation : Pulpotomie de l’adulte : un code CCAM et un remboursement officiels.

13. Se former à la pulpotomie

Intégrer la pulpotomie moderne à sa pratique exige plus que la lecture d’un article : c’est un changement de paradigme qui touche le diagnostic, le geste et la communication avec le patient.

• Certification Qualiopi — formation prise en charge, DPC disponible.
• Conçu et animé par le Dr Grégory Fejoz, KOL Komet Endo France.
• 96 % d’appréciation, 98 % de recommandation, 100 % d’efficacité (mars 2026).
• E-learning accessible en continu, ou présentiel à Annecy en groupe de huit.

14. Questions fréquentes

La pulpotomie est-elle un traitement définitif ?

Oui, dans la grande majorité des cas. Avec un protocole rigoureux, la pulpotomie totale obtient environ 90 % de succès à un et quatre ans sur dent mature — équivalent à un traitement endodontique conventionnel. Un suivi annuel reste indispensable.

MTA ou Biodentine ?

Les deux ont fait leurs preuves. Le MTA dispose d’un recul de plus de vingt-cinq ans ; la Biodentine offre une prise en douze minutes et un risque de coloration moindre. Les résultats cliniques sont équivalents : le choix se fait sur des critères ergonomiques et économiques.

La pulpotomie de l’adulte est-elle remboursée ?

Oui, depuis le 31 juillet 2026. Le code HBFD425 couvre la biopulpotomie thérapeutique sur dent permanente mature, au tarif opposable de 80 €, sans entente préalable. La restauration coronaire définitive est cotable en sus sur la même séance. Le code ne s’applique pas à une pulpotomie transitoire.

Peut-on faire une pulpotomie sur une dent déjà traitée ?

Non. Une dent dépulpée n’a plus de pulpe à conserver. En cas de problème, il s’agit d’un retraitement endodontique.

Quels sont les risques ?

Échec avec nécrose secondaire, gérable par retraitement, et perforation radiculaire, rare et prévenue par les fraises adaptées. Ces risques restent inférieurs à ceux d’une pulpectomie inutile, notamment la fracture verticale tardive.

Faut-il une couronne après une pulpotomie ?

Pas systématiquement. Sur incisive ou prémolaire peu délabrée, une restauration composite directe peut suffire. Sur molaire postérieure délabrée, une couronne ou un onlay dans les six mois est recommandé.

Éviction carieuse sélective ou complète ?

C’est aujourd’hui un point de divergence entre sociétés savantes. La guideline S3 européenne privilégie l’éviction sélective pour limiter le risque d’effraction ; l’AAE recommande l’éviction complète, jugée nécessaire pour visualiser l’état pulpaire sous grossissement. Notre pratique suit la position de l’AAE, en assumant que l’effraction n’est pas un échec dès lors qu’on maîtrise les thérapeutiques de préservation.

Conclusion

La pulpotomie n’est plus une option d’attente ni un acte cantonné à la dentisterie pédiatrique. Sur dent permanente adulte, son taux de succès est équivalent au traitement endodontique conventionnel, tout en préservant la vitalité pulpaire, la dentine péri-cervicale et la résistance biomécanique de la dent.