Pulpotomie Totale : comment gérer l’hémostase ? 2 cas cliniques

INTRODUCTION

Face à un diagnostic de pulpite irréversible, la pulpectomie représente le traitement recommandé par la Haute Autorité de Santé¹. La pulpotomie totale est restreinte aux dents lactéales. Cette recommandation a maintenant 14 ans. Durant cette période, les recherches sur le maintien de la vitalité pulpaire se sont multipliées, et l’apparition des ciments hydrauliques de silicate de calcium (CHSC) et leurs effets sur l’inflammation pulpaire ont ouvert la voie à de nouvelles options thérapeutiques². 

L’amélioration de la compréhension des mécanismes inflammatoires a remis en question la notion binaire de réversible/irréversible, car il persiste du tissu pulpaire viable même en cas de pulpite dite irréversible³. Une pulpe saine même partielle permet de maintenir les fonctions physiologique, proprioceptive et défensive pour éviter le développement d’une infection péri-apicale³. 

Une nouvelle classification de l’état inflammatoire pulpaire est donc proposée par les Dr Wolters et Dr Duncan⁴ qui s’adapte au pouvoir de cicatrisation qui est présent dans tous les stades inflammatoires. 

La préservation de la pulpe viable devient donc prioritaire par rapport à la pulpectomie, qui a lieu en dernier recours⁴. La réalisation d’une pulpotomie totale n’est donc plus réservé qu’aux dents de lait.

INTERET DE L’HEMOSTASE MECANIQUE

Les pulpotomies partielles et totales ne sont plus restreintes à la dent lactéale ou à la dent définitive immature, elles ont été étudiées puis utilisées pour le traitement de la pulpite sévère chez l’adulte^5-6-7-8. Les résultats à 1 an et à 4 ans montrent un taux de succès d’environ 90%, équivalent à la pulpectomie^7-8. 

D’un point de vue mécanique, la dentine péri-cervicale et radiculaire est préservée, ce qui diminue le risque de fracture verticale, principale complication de la pulpectomie⁹. 

L’une des principales difficultés lors de la réalisation d’une pulpotomie est l’absence d’outil diagnostic per-opératoire qui permet de distinguer la pulpe viable de la pulpe non viable. En attendant, seul le contrôle de l’hémostase permet d’arbitrer entre pulpotomie et pulpectomie. La durée et la méthode d’hémostase varie entre 5 min et 10 min, avec une boulette de coton imbibée de sérum physiologique ou d’hypochlorite de sodium ^6-7-8 . Cette méthode est très empirique et opérateur dépendant. 

Cet article illustre la possibilité d’utiliser une approche mécanique comme un moyen simple et instantané d’interrompre le saignement et ce afin d’arbitrer la meilleure option thérapeutique entre pulpotomie et pulpectomie.

PROTOCOLE DE LA PULPOTOMIE TOTALE

La procédure de pulpotomie est standardisée selon les étapes suivantes : 

• Anesthésie locale para-apicale 1/200 000ème primacaïne ou trans-corticale 1/100 000ème primacaïne selon le secteur.
• Si le cas le nécessite, on réalise un curetage carieux proximal d’1,5 mm puis on place une matrice sectorielle associée à un coin de bois afin de réaliser une reconstitution au composite ou au ciment de verre-ionomère, permettant la pose du champ opératoire.
• Mise en place puis désinfection du champ opératoire avec une compresse d’hypochlorite de sodium à 2,5% pendant 30 secondes.
• Accès au plafond pulpaire à l’aide d’une fraise boule stérile diamantée Ø016 puis eviction du tissu carieux restant à l’aide d’une fraise boule stérile céramique Ø016. Désinfection à la chlorhexidine 2%. 
• Eviction du plafond pulpaire avec une fraise stérile carbure de tungstène à pointe inactive puis élimination de la pulpe camérale jusqu’à l’entrée des canaux avec une nouvelle fraise boule stérile long col  Ø016.
• Si le tissu pulpaire est inflammatoire, un saignement persiste. Utilisation d’une fraise stérile LN à très long col, à basse vitesse, pour progresser 2-3 mm dans le canal sous aide optique ou d’une fraise boule stérile long col Ø014.
• Après rinçage au sérum physiologique, l’hémostase doit être instantanée et obtenue sans compression. Si cela n’est pas le cas, la pulpectomie va être réalisée pour éliminer le tissu inflammatoire radiculaire.
• Mise en place de MTA à l’aide d’un porte amalgame spécifique, en plusieurs apports, pour obtenir une couche d’environ 3 mm puis tassement avec une boulette de coton imprégnée de sérum physiologique.
• Mise en place d’un fond de cavité fluide photo-polymérisable.
• Mordançage à l’acide orthophosphorique puis application d’un adhésif suivi de la mise en place d’un composite. Réglage occlusal et polissage du composite. 

CAS CLINIQUES DE PULPOTOMIE TOTALE

CAS 1 : Patient ASA1, de 51 ans, présentant une pulpite chronique modérée (douleur provoquée forte et prolongée au froid, percussion positive), sur la 27, induite par une fêlure coronaire mésiale.

Cas 2 : Patiente sans antécédent de santé (ASA1), de 42 ans, présentant une pulpite irréversible en lien avec des cornes pulpaires hautes sous un onlay céramique récent.

Dans ces 2 cas, l’hémostase a pu être obtenue instantanément, donnant une indication évidente sur le caractère inflammatoire du tissu pulpaire restant. En post-opératoire, il a été prescrit un bain de bouche à la chlorhexidine avec du paracétamol 1g et de l’ibuprofène 400mg, à prendre en alternance toutes les 3 heures, en cas de douleurs.

Les symptômes ont disparus dans les jours suivant les interventions et les contrôles à 6 mois ne montrent aucune évolution négative. 

DISCUSSION SUR L’HEMOSTASE MECANIQUE DANS LE CADRE DE LA PULPOTOMIE TOTALE

Il a été démontré que l’évaluation per-opératoire de l’état du tissu pulpaire est plus fiable que les signes cliniques pré-opératoire dans le choix de la thérapeutique à mettre en oeuvre¹⁰. L’obtention de l’hémostase est, dans l’état actuel de nos connaissances, le seul élément à notre disposition pour faire ce choix. L’impossibilité de l’atteindre est une indication pour la pulpectomie¹⁰. 

D’un point de vue histologique, la réponse inflammatoire du tissu pulpaire face à l’agression bactérienne induit une vasodilatation et une augmentation de la pression sanguine intrapulpaire. Celle-ci stimule les récepteurs nerveux qui transmettent une douleur plus ou moins aiguë. Le tissu pulpaire est un tissu dense, composé principalement de protéines de type protéoglycanes entrelacées de matrice collagénique. Cela crée une résilience globale qui permet de contenir l’augmentation de pression sanguine au site d’agression et d’empêcher la diffusion de cette inflammation au reste du tissu pulpaire¹¹. Des changements de pression sanguines importants ont été observés entre deux sites séparés de seulement 1 à 2 mm¹². 

Cette propriété d’isolement nous permet d’éliminer le tissu pulpaire inflammatoire hémorragique pour atteindre le tissu pulpaire sain. Comme celui-ci n’est pas sujet à une pression sanguine exacerbée, l’hémostase est instantanée. Il n’y a aucune compression à réaliser. 

Cela explique que la présence d’une carie proximale profonde diminue les chances d’obtenir une hémostase et donc le taux de succès de la pulpotomie car le tissu pulpaire radiculaire peut être profondément atteint⁷. Les autres facteurs réduisant le taux de succès sont l’âge (diminution avec l’augmentation de l’âge) et la position dans l’arcade (diminution si la dent est mandibulaire)⁷.

Il a été démontré que le recouvrement de la pulpe par du Mineral Trioxyde Aggregate (MTA) induit la libération de facteurs de croissance de la dentine, qui vont déclencher la différenciation des cellules souches mésenchymateuses en cellules odontoblastiques et produire des ponts dentinaires minéralisés. 

De plus, le tissu pulpaire touché libère des chimiokines comme le SDF-1  qui vont attirer ces mêmes cellules souches vers le site pour permettre au tissu pulpaire de guérir¹³. 

Dans ce sens, il faut rappeler qu’une image radio-claire apicale n’est pas toujours la preuve d’une pulpe histologiquement nécrosée. En effet, l’inflammation sévère peut entraîner le relargage de neuropeptides comme la substance P depuis les fibres afférentes alimentant la pulpe et les tissus péri-apicaux, induisant le développement d’une pathologie péri-apicale¹⁴. La dent réagit positivement au test au froid et/ou test électrique. Par conséquent, si le stimulus est enlevé (carie, fêlure, etc…) et que la pulpe est encore suffisamment viable, l’image péri-apicale disparaît. Dans une étude sur le taux de succès des pulpotomies au MTA, 76% des dents présentant une exposition carieuse profonde associée à une pathologie péri-apicale ont répondu favorablement  au traitement avec une disparition de l’image radio-claire¹⁵.

Concernant le matériel utilisé, les fraises boules en céramique sont très intéressantes pour obtenir l’hémostase mécaniquement car elles ont la capacité d’éliminer efficacement les tissus mous mais ont un effet limité sur les tissus durs, avec une vibration caractéristique¹⁶. Pour cette raison, elles diminuent le risque de créer une perforation du plancher lors de l’élimination du tissu pulpaire. De plus, elles permettent de couper plus proprement le tissu pulpaire qu’avec une fraise diamantée. Elles diminuent le nombre de tubulis dentinaires coupés et réduisent ainsi la sensation de douleur post-opératoire par rapport aux fraises tungstènes¹⁶. Enfin, elles ont la même capacité d’élimination des tissus carieux qu’une fraise boule tungstène¹⁷. 

L’utilisation des fraises boules céramiques semble donc toute indiquée pour la pulpotomie totale sans aide optique car elles garantissent une certaine sécurité quant au risque de délabrement du plancher radiculaire ou de l’entrée des canaux.  L’utilisation de fraise de type EndoTracer (Komet) avec une petite fraise boule tungstène doit être réservée à un usage avec des aides optiques à fort grossissement car le risque de perforation est plus fort. 

La stabilité de l’hémostase a aussi son importance dans la mise en place du ciment hydraulique de silicate de calcium qui va venir au contact direct du tissu pulpaire. La manipulation de la Biodentine^TM  ou du MTA n’est pas toujours aisée et revient comme l’un des principaux griefs émis par les praticiens avec le temps de prise long¹⁸. Une hémostase durable permet d’appliquer le produit de manière précise et homogène. Même si la prise des CHSC n’est pas perturbée par le sang¹⁸, sa présence peut engendrer des bulles dans le matériau, diminuer son homogénéité et son épaisseur. Cela aura pour conséquence de diminuer les chances de réussite de la pulpotomie. 

L’obturation définitive peut être réalisée dans la séance ou ultérieurement, cela dépend du choix du CHSC et de la reconstitution coronaire : 

Dans le cadre d’une pulpotomie totale en technique directe à la Biodentine^TM , son temps de prise théorique de 12 minutes permet de réaliser les étapes de collage dans la même séance. Le mordançage n’affecte pas la micro-dureté du matériau et il n’y a pas de différence entre la Biodentine^TM mordancée et non mordancée¹⁹.  Un adhésif auto-mordançant ou un adhésif à mordançage total peut être utilisé. La porosité du matériaupourrait expliquer cela mais également le tamponnement de l’acidité par l’alcalinité de la Biodentine^{TM 19}. Cependant une autre étude a montré qu’il lui faut 2 semaines pour atteindre une maturation interne suffisante pour supporter les forces de contraction de la résine composite ²⁰. La technique directe peut donc compromettre l’étanchéité et l’homogénéité de la Biodentine^TM. On peut contrer cela en interposant un fond de cavité fluide photo-polymérisable. Cette technique vaut également pour l’utilisation du MTA. Son temps de prise long (2h30) empêche de réaliser un collage directement sur le matériau. Le recouvrement par un fond de cavité photo-polymérisable permet de pouvoir réaliser l’obturation en une séance. 

Dans le cadre d’une technique indirecte, les 2 matériaux peuvent être recouverts d’un ciment verre-ionomère dès le début de la mise en place. Cela permet de diminuer le temps opératoire et de revoir le patient pour la pose d’un inlay/onlay céramique ou d’une couronne une fois le contrôle réalisé. 

Il est important de garder à l’esprit que le risque de décoloration existe pour tous les CHSC, allant de 41% pour la Biodentine^TM à 76 % pour le MTA²¹. Cela peut impacter le résultat esthétique de la restauration coronaire, en cas de restauration partielle ou d’overlay.

La durée de cicatrisation pulpaire préconisée est de 6 mois^22-23, avec une quasi impossibilité de réaliser un test au froid, du fait de l’isolement de la pulpe radiculaire sous le biomatériau. Les critères de guérison retenus sont alors l’absence de signes cliniques et de symptômes, un aspect radiographique standard et une fonction normale^21-22. Un suivi annuel devra être réalisé.

La possibilité de préserver la pulpe radiculaire saine en réalisant une pulpotomie totale ouvre la porte à un changement de dogme sur la façon de traiter les dents pluri-radiculées : nous avons l’opportunité de nous adapter à la situation pulpaire et non l’inverse. Il est fréquent de se rendre compte, au cours d’une pulpectomie, qu’au moins un des canaux contient une pulpe vitale. Les calcifications camérales peuvent préserver la pulpe sous jacente d’une contamination bactérienne et de l’inflammation associée. Préserver ce ou ces canaux avec du MTA pour traiter uniquement le canal nécrosé est possible. Une publication récente détaille la réalisation de traitements pulpaires hybride chez de jeunes adultes²⁴. 

Il n’a été constaté, au contrôle à un an, aucune différence de résultats entre la pulpectomie complète et la technique hybride.  

Des études de plus grande ampleur concernant le succès de la pulpotomie totale sont requises pour valider les différentes techniques de maintien de la vitalité pulpaire avant de pouvoir les utiliser au quotidien dans les cabinets dentaires. Mais elle ouvre la porte à un traitement adapté à l’état pulpaire et une préservation tissulaire maximale.

CONCLUSION

Dans le cadre de la prise en charge de la pulpite dite irréversible ou sévère chez l’adulte, l’obtention d’une hémostase est le facteur le plus fiable à ce jour pour orienter la décision du clinicien entre la réalisation d’une thérapie de maintien de la vitalité pulpaire ou d’une pulpectomie. 

Avec les limites inhérentes à cette série de cas, l’hémostase mécanique peut être considérée comme un moyen instantané, simple et reproductible pour aider le chirurgien-dentiste à faire le choix le plus adapté à la situation pulpaire. 

Plus d’informations sur le site endolight et le groupe Facebook Endolight.

BIBLIOGRAPHIE

1. HAS – Traitement Endodontique – Rapport d’évaluation. Sept 2008
2. Tomson PL, Lumley PJ, Smith AJ, Cooper PR. Growth factor release from dentine matrix by pulp capping agents promote pulp tissue repair-associated events. International Endodontic Journal.2016;50:281–292. 
3. Aguilar P, Linsuwanont P. Vital pulp therapy in vital permanent teeth with cariously exposed pulp: a systematic review. Journal of Endodontics. 2011;5:581–587.
4. Wolters  WJ, Duncan HF, Tomson PL, Karim IE. Minimally invasive endodontics: a new diagnostic system for assessing pulpitis and subsequent treatment needs. International Endodontic Journal. 2017;50:825-29.
5. Sabeti M, Huang Y, Chung YJ, Azarpazhooh A. Prognosis of vital pulp therapy on permanent dentition : A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Endodontics. 2021;47:1683-95.
6. Ankita R, Pankaj S, Sanjay T, Jigyasa Duhan, Shweta M, Vinay K. Comparative evaluation of complete and partial pulpotomy in mature permanent teeth with symptomatic irreversible pulpitis: A randomized clinical trial. International Endodontic Journal. 2022;55:430–440. 
7. Seck A, Ndiaye D, Niang Seydina O, Leye BF, Fioretti F, Toure B. Evaluation of Complete Pulpotomy With Biodentine on Mature Permanent Molars With Signs and Symptoms of Symptomatic Irreversible Pulpitis: 12-months Follow-up. Journal of Endodontics. 2022;48:312-319.
8. Nesrin A. Taha, DclinDent, Hanan Al-khatib. 4-Year Follow-up of Full Pulpotomy in Symptomatic Mature Permanent Teeth with Carious Pulp Exposure Using a Stainproof Calcium Silicate– based Material. Journal of Endodontics. 2022;48:87-95.
9. Haueisen H. Gärtner K. Kaiser L. Vertical root fracture: prevalence, etiology, and diagnosis. Quintessence Int. 2013;44:467-474. 
10. 10. Ricucci, D., Siqueira, J.F. Jr., Li, Y. & Tay, F.R. Vital pulp therapy: histopathology and histobacteriology based guidelines to treat teeth with deep caries and pulp exposure. Journal of Dentistry. 2019;86:41– 52.
11. 11.Yu C, Abbott. An Overveiw of the Dental Pulp: its function and responses to injury. Australian Dental Journal. 2007;52:1.
12. 12. Micropuncture measurements of insterstitial fluid pressure in normal and inflamed dental pulp in cats. Journal of Endodontics. 1983;9:105-109.
13. 13. Saeed A, Eghbal MJ, Ghoddusi J. Two-year results of vital pulp therapy in permanent molars with irreversible pulpitis: an ongoing multicenter randomized clinical trial. Clin Oral Investig 2014;18:635–641.
14. 14. Linsuwanont P, Wimonsutthikul K, Pothimoke U, Santiwong B. Treatment Outcomes of Mineral Trioxide Aggregate Pulpotomy in Vital Permanent Teeth with Carious Pulp Exposure: The Retrospective Study. Journal of Endodontics. 2016;43:225-230.
15. 15. Byers M.R. Taylor P.E. Khayat B.G. et al. Effects of injury and inflammation on pulpal and periapical nerves. Journal of Endodontics. 1990; 16:78-84.
16. 16. Aline de Almeida Neves, Eduardo Coutinho, Marcio Vivan Cardoso, Paul Lambrechts, Bart Van Meerbeek. Current concepts and techniques for caries excavation and adhesion to residual dentin. The Journal of Adhesive Dentistry. 2011;13:7-22.
17. 17. Vusurumarthi V, Ballullaya SV, Pushpa S, Veluvarti VRK, Loka PR, Galla PK. Evaluation and Comparison of Caries Excavation Efficacy of Three Different Burs: A Micro-computed Tomographic-assisted Study. J Int Soc Prev Community Dent. 2020;10:212-219.
18. 18. Taha N, Al-Rawash M, Imran ZA. Outcome of full pulpotomy in mature permanent molars using 3 calcium silicate-based materials: A parallel, double blind, randomized controlled trial. International Endodontic Journal. 2022;55:416–429. 
19. 19. Jennifer Dorigny. BiodentineTM: concepts d’adhésion et d’étanchéité. Sciences du Vivant [q-bio]. 2017. dumas-01520711 
20. 20. Hashem DF, Foxton R, Manoharan A, Watson TF, Banerjee A. The physical characteristics of resin composite-calcium silicate interface as part of a layered/laminate adhesive restoration. Dental Materials. 2014;30:343–9
21. 21. Taha NA, Hamdan AM, Al-Hiyasat AS. Coronal discoloration induced by calcium silicate-based cements used in full pulpotomy in mature permanent molars: a randomized clinical trial. Clin Oral Investig. 2022 Nov 29 
22. 22. Zanini M, Hennequin M, Cousson PY. A review of criteria for the evaluation of pulpotomy outcomes in mature permanent Teeth. Journal of Endodontics. 2016;42:1167–1174.
23. 23. Taha NA, Abdelkhader SZ. Outcome of full pulpotomy using Biodentine in adult patients with symptoms indicative of irreversible pulpitis. International Endodontic Journal. 2022;51:819-828
24. 24. Joli B, Chawla A, Logani A, Kumar V, Sharma S. Combination of Nonsurgical Endodontic and Vital Pulp Therapy for Management of Mature Permanent Mandibular Molar Teeth with Symptomatic Irreversible Pulpitis and Apical Periodontitis. Journal of Endodontics. 2021;47:374-381

Figure 1. Okiji T, Yoshiba K. Reparative dentinogenesis induced by mineral trioxide aggregate: a review from the biological and physicochemical points of view. Int J Dent. 2009;2009:464280. doi: 10.1155/2009/464280. Epub 2009 Dec 28. PMID: 20339574; PMCID: PMC2837314.

Figure 2-3. B, Chawla A, Logani A, Kumar V, Sharma S. Combination of Nonsurgical Endodontic and Vital Pulp Therapy for Management of Mature Permanent Mandibular Molar Teeth with Symptomatic Irreversible Pulpitis and Apical Periodontitis. Journal of Endodontics. 2021;47:374-381