Deux verrous bloquent la préservation pulpaire en pratique quotidienne : il n’existe aucun test fiable de l’état inflammatoire de la pulpe, et la nomenclature que nous employons est périmée. Une équipe de Belfast et de Dublin s’attaque au second. Dans l’étude de validation qu’elle cite, soixante pulpites que l’ancienne classification envoyait toutes en traitement canalaire n’en ont reçu que trois d’emblée.

Le vrai problème n’est pas technique, il est double

La préservation pulpaire a gagné du terrain grâce à une meilleure compréhension de la cicatrisation pulpaire et au développement de matériaux bioactifs. Mais son succès dépend de l’état inflammatoire de la pulpe et du diagnostic préopératoire — et l’échec précoce est directement lié à l’erreur de diagnostic.

Or les cadres diagnostiques actuels reposent sur des méthodes incapables de déterminer l’état inflammatoire et le potentiel de guérison du tissu. À ce jour, aucune méthode ne permet d’évaluer objectivement le statut réel de la pulpe.

S’y ajoute un problème de vocabulaire. La classification dichotomique en pulpite réversible ou irréversible simplifie à l’excès la complexité biologique et régionale de la maladie pulpaire, comme le montrent les études histologiques : la corrélation entre le diagnostic clinique et l’état inflammatoire réel est mauvaise. Cette classification ne reflète ni la progression de la maladie, ni son caractère dynamique, ni le potentiel de cicatrisation.

Ce que mesurent réellement nos tests

Le tissu nerveux représente environ 40 % du volume pulpaire. Il n’est donc pas surprenant que le diagnostic repose sur l’histoire de la douleur et sur des tests qui évaluent une réponse à une stimulation neuronale. Mais cela signifie aussi que nous mesurons ce que la pulpe ressent, pas ce qu’elle subit.

Cette distinction est un enseignement classique, sur lequel les auteurs s’appuient sans prétendre le renouveler : en pulpite avancée, la fonction des fibres A delta diminue et les réponses aux stimuli passent sous le contrôle prédominant des fibres C, d’où une douleur sourde, diffuse et traînante qui signale une pathologie pulpaire avancée.

L’intérêt est dans l’usage qui en est fait. Depuis quarante ans, ce même signe sert à poser l’indication d’extirpation — la douleur provoquée qui persiste après retrait du stimulus est la définition opérationnelle de la pulpite irréversible dans la classification de l’AAE. Dans le cadre proposé ici, il devient un marqueur de stade parmi d’autres, et ce stade relève encore de la préservation pulpaire. Le signe ne change pas ; sa conséquence thérapeutique, si.

Les auteurs rappellent aussi que la perception de la douleur est modulée par des variations génétiques et des mécanismes épigénétiques qui influencent l’affinité des récepteurs et l’expression des médiateurs algogènes. Autrement dit, la douleur rapportée ne se lit pas comme un thermomètre de l’inflammation.

Le bilan est net : les tests au froid et le test électrique conservent une exactitude raisonnable pour déterminer la vitalité. Leur capacité à déterminer le stade inflammatoire est très mauvaise.

Les technologies, prometteuses mais absentes du fauteuil

La débitmétrie laser Doppler mesure directement le flux sanguin pulpaire, mais elle est inopérante sur une dent couronnée ou très restaurée, et les résultats peuvent être faussés par les tissus gingivaux, richement vascularisés.

L’oxymétrie de pouls est prometteuse sur la base de la saturation en oxygène, mais l’absence d’instrument commercialisé adapté à l’usage dentaire en limite l’adoption.

L’imagerie par résonance magnétique a été proposée, sans être utilisée en clinique à ce jour, pour des raisons pratiques et financières.

Les biomarqueurs échouent là où on en aurait besoin

Deux limites méthodologiques sont soulevées. La sélection des molécules étudiées procède le plus souvent d’une approche par candidats, donc biaisée, alors qu’une découverte rigoureuse suppose une approche non biaisée par les technologies omiques — transcriptomique, protéomique, métabolomique. Et le parcours de validation, encadré par un cadre réglementaire précis, n’a jamais été mené à son terme en endodontie.

La conclusion des auteurs est sans ambiguïté : la recherche sur les biomarqueurs endodontiques reste précoce et translationnelle, aucune étude clinique n’utilisant à ce jour un biomarqueur correctement validé ni un test prêt pour l’usage.

La proposition : trois stades plutôt que deux camps

La classification de Wolters, publiée en 2017, avait introduit quatre catégories — initiale, légère, modérée, sévère — et fut la première à intégrer la préservation pulpaire comme option thérapeutique de la pulpite. Elle reposait cependant sur l’avis d’experts, sans processus de consensus modéré ni validation.

Une étude de validation clinique a donc été conduite. L’analyse en clusters soutient une solution à trois catégories plutôt que quatre, les stades initial et léger ne se distinguant pas suffisamment.

Les chiffres, et ce qu’ils disent exactement

L’étude de validation clinique de Karrar et coll. (International Endodontic Journal 2025) a inclus 92 patients. Soixante d’entre eux étaient classés en pulpite irréversible selon la classification de l’AAE : sous cette grille, tous auraient reçu un traitement canalaire. En appliquant la classification en stades et les traitements associés, trois l’ont reçu d’emblée.

Le second chiffre demande d’être lu avec précision. À douze mois, les données d’issue ne couvrent que 77 des 92 patients : quinze ne sont pas revenus. Sur ces 77, 67 pulpes étaient conservées, soit 87 %. Ce pourcentage porte donc sur l’ensemble de la cohorte suivie — pulpites légères comprises — et non sur les seules pulpes promises à l’extirpation. C’est un taux de conservation à un an, pas un taux de sauvetage.

Deux réserves l’accompagnent, et les auteurs les portent eux-mêmes. La classification n’est ni nouvelle ni largement adoptée, et une formation sera nécessaire pour améliorer la fiabilité et la reproductibilité du système. Par ailleurs, la pulpite sévère représente un spectre : certains cas répondant aux critères se révèlent partiellement nécrosés et ne relèvent pas de la préservation pulpaire.

Une troisième voix sur le temps d’hémostase

L’article touche un point qui traverse cette série. L’AAE recommande une élimination carieuse complète non sélective et l’observation directe sous grossissement pour évaluer l’état pulpaire. Le praticien peut alors apprécier la viabilité du tissu et le temps de saignement.

Mais les auteurs sont catégoriques : aucune donnée concluante ne soutient à ce jour un temps optimal d’hémostase, ni la couleur du sang, comme indicateur pronostique.

Après une publication concluant que le temps d’hémostase ne prédit rien, et une autre en faisant le prédicteur le plus influent du succès, cette revue tranche pour l’absence de consensus. Les trois se répondent.

Ce que ça change en pratique

Rien dans votre geste, tout dans la question que vous vous posez avant de le poser.

Cesser de demander « cette pulpite est-elle réversible ou irréversible ? » pour demander « à quel stade se situe-t-elle, et quel traitement ce stade appelle-t-il ? ». Le premier raisonnement conduit à un aiguillage binaire, le second à une décision graduée.

Les auteurs formulent la condition de réussite : la classification émergente doit être complétée par des méthodes d’évaluation objectives, robustes, simples d’usage et abordables. Elles n’existent pas encore.