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LIPOE ≠ nécrose automatique : quand la lésion apicale cache encore une pulpe vivante
Une lésion inflammatoire péri-apicale d’origine endodontique et des tests de sensibilité négatifs conduisent souvent à conclure à une nécrose totale. Un cas clinique suivi quatre ans et les données de préservation pulpaire montrent que la réalité peut être plus nuancée.
Iranian Endodontic Journal · 2026;21(1):e22
Intraoperative identification of vital radicular pulp in a tooth diagnosed with pulp necrosis: four-year outcome of tampon pulpotomy
1. Le cas qui bouscule nos réflexes diagnostiques
Un patient de 36 ans consulte pour une douleur à la mastication sur une deuxième molaire mandibulaire, avec sensibilité à la percussion. Les tests de sensibilité au froid et à l’EPT sont négatifs, et les radiographies montrent une destruction coronaire sévère associée à une large lésion apicale (LIPOE).
Le diagnostic pré-opératoire est celui de nécrose pulpaire avec parodontite apicale, et un traitement canalaire complet est planifié. C’est le scénario classique que nous enseignons et appliquons au quotidien.
Lors de l’accès, la pulpe coronaire apparaît nécrotique. Pourtant, après ouverture complète de la chambre, un saignement rouge vif provenant des orifices canalaires révèle la présence d’une pulpe radiculaire encore vascularisée. Cette constatation per-opératoire vient contredire la conclusion initiale de nécrose totale.
Dans ce cas, une dent diagnostiquée cliniquement comme nécrosée avec LIPOE conserve une pulpe radiculaire vitale, capable de guérir sous traitement de préservation.
2. Du traitement canalaire à la pulpotomie vitale
Face à cette discordance, le plan de traitement est réévalué. Plutôt que de poursuivre vers une extirpation complète, l’opérateur opte pour une pulpotomie totale sur la pulpe radiculaire restante.
Une hémostase difficile à obtenir avec l’hypochlorite de sodium conduit à utiliser une technique tampon : un ciment à base de silicate de calcium (CEM) est appliqué directement sur les moignons pulpaires radiculaires, en pression contrôlée, pour stabiliser le caillot et offrir une interface étanche entre biomatériau et tissu pulpaire.
La dent est restaurée de manière définitive dans la même séance, avec une restauration coronaire étanche — condition indispensable à la réussite de toute préservation pulpaire.
3. Quatre ans de recul : que devient la LIPOE ?
Au contrôle à quatre ans, le patient est asymptomatique et la dent pleinement fonctionnelle. Les radiographies montrent la disparition complète de la lésion péri-apicale, le rétablissement de la lamina dura et la normalisation du ligament parodontal.
Ce suivi long terme suggère que, dans ce cas particulier, la LIPOE était associée à une pulpe radiculaire inflammatoire mais vivante, capable de cicatriser si elle est préservée et protégée par un biomatériau approprié et une restauration étanche.
- Une LIPOE et des tests de sensibilité négatifs ne garantissent pas que toute la pulpe soit nécrosée.
- L’évaluation per-opératoire (aspect de la pulpe, couleur, saignement) peut conduire à reclassifier le cas et à choisir un traitement de préservation.
- Dans des situations sélectionnées, la préservation pulpaire peut permettre la cicatrisation complète de lésions apicales.
4. Ce que dit la littérature sur préservation pulpaire et LIPOE
Les revues de préservation pulpaire menées par Aguilar et Linsuwanont et d’autres auteurs rapportent des taux de succès élevés, souvent compris entre 78 % et 90 % à un à cinq ans, pour des pulpotomies partielles ou totales réalisées avec des ciments hydrauliques sur des dents permanentes matures diagnostiquées avec pulpite irréversible.
Plus récemment, des synthèses cliniques sur la parodontite apicale ont montré que des lésions péri-apicales peuvent coexister avec une pulpe encore vitale et que, dans des cas bien sélectionnés, des traitements de préservation pulpaire peuvent aboutir à la résolution radiographique de la LIPOE avec des taux de succès supérieurs à 90 %.
Ces données ne transforment pas la LIPOE en indication systématique de préservation pulpaire, mais elles renforcent l’idée qu’une lésion apicale n’est pas, à elle seule, synonyme de nécrose totale et d’obligation d’extirpation.
5. Prudence et implications en pratique
- Le cas décrit est un cas clinique isolé : il illustre une possibilité biologique, mais ne suffit pas à modifier les recommandations ni à généraliser une approche.
- Les données sur la préservation pulpaire dans des dents avec LIPOE restent limitées et hétérogènes ; la plupart des recommandations continuent de privilégier le traitement canalaire lorsqu’une nécrose est confirmée.
- Une LIPOE impose une vigilance élevée ; elle ne doit simplement pas être interprétée comme preuve automatique de nécrose totale sans tenir compte des constatations per-opératoires.
En pratique, le message n’est pas « préservation pulpaire pour toutes les LIPOE », mais « garder une marge de réévaluation quand la biologie observée au fauteuil contredit le diagnostic établi à partir des tests et de la radiographie ».
Chez des patients soigneusement sélectionnés, une pulpotomie vitale avec biomatériau adapté et restauration coronaire étanche peut offrir une alternative conservatrice à l’extirpation complète, tout en permettant la résolution d’une lésion apicale.
« La radiographie donne une hypothèse, la biologie observée au fauteuil donne le diagnostic. Une lésion apicale ne condamne pas d’emblée la pulpe radiculaire. »
Asgary S. Intraoperative identification of vital radicular pulp in a tooth diagnosed with pulp necrosis: four-year outcome of tampon pulpotomy. Iranian Endodontic Journal. 2026;21(1):e22.
Aguilar P, Linsuwanont P. Vital pulp therapy in permanent teeth with cariously exposed pulp: a systematic review of clinical outcomes. J Endod. 2011;37(5):581–7.
Revue clinique récente sur parodontite apicale et dents vitales / non vitales. Iranian Endodontic Journal. 2024.
