Dans un essai randomisé en triple aveugle, quatre groupes de patients en pulpite irréversible arrivent au même niveau de douleur. Une heure après une simple gélule, avant toute injection, ce niveau a déjà changé, y compris sous placebo. Cette heure pèse sur tout ce qui est mesuré ensuite.

Le point de départ

Sous placebo, la tronculaire a échoué chez près de deux patients sur trois : 35,5 % de succès, soit 64,5 % d’échec. Ce chiffre ne met pas en cause l’opérateur. Il dit la difficulté de la situation, et il dépend de la façon dont l’essai définit le succès.

Le critère retenu est exigeant : mener le soin, de la cavité d’accès à l’instrumentation, avec une douleur nulle ou légère, au plus 3 sur une échelle de 0 à 10. Et le bloc est unique et standardisé : 1,8 mL d’articaïne à 4 % adrénalinée au 1/100 000, injectés une heure après la prémédication.

Le dispositif

124 adultes en bonne santé, porteurs d’une molaire mandibulaire en pulpite irréversible symptomatique, ont été répartis au hasard en quatre groupes de 31. Chacun a reçu une gélule blanche non marquée, une heure avant le bloc. Ni le patient, ni l’opérateur, ni l’analyste ne connaissaient son contenu.

L’essai a été conçu pour évaluer la combinaison enzymatique. La prednisolone et le diclofénac y servent de comparateurs.

Avant l’injection, la douleur a déjà bougé

À l’arrivée, les quatre groupes déclaraient la même douleur : 8,6 à 8,7 sur 10, sans différence entre eux (p = 0,998). Une heure plus tard, juste avant le bloc :

Le chiffre le plus parlant est celui du placebo : près de 4 points de moins en une heure, sans aucun principe actif. L’effet placebo, l’attente une fois la prise en charge engagée et le retour naturel vers la moyenne d’une douleur relevée à son pic y contribuent probablement ensemble. L’essai ne permet pas de faire la part de chacun.

Ce relevé ne figure pas parmi les critères de jugement annoncés de l’essai. Il se lit comme une observation, pas comme un résultat démontré.

Le résultat

La prémédication influence nettement le succès (p < 0,001).

Ce que l’essai établit, et ce qu’il laisse ouvert

Les auteurs ont procédé à six comparaisons deux à deux, avec une correction de Bonferroni qui porte le seuil de signification à 0,0083 et les intervalles de confiance à 99,17 %.

Deux bras se détachent nettement du placebo. Avec les enzymes, le risque relatif de succès est de 2,45 (IC 1,26–4,77). Pour la prednisolone, les auteurs expriment la comparaison dans l’autre sens : 0,44 pour le placebo face à elle (IC 0,22–0,87). Ces deux bras ne diffèrent pas entre eux (RR 1,08, p = 1). Les enzymes font aussi mieux que le diclofénac (RR 0,59 pour le diclofénac face aux enzymes, IC 0,36–0,97).

Le diclofénac, lui, ne se détache pas du placebo après correction : RR 1,45, avec un intervalle de 0,66 à 3,2. Cet intervalle est large. Avec 31 patients par bras, l’essai n’a pas la puissance de trancher sur ce point : c’est une absence de démonstration, pas une démonstration d’absence.

Un résultat isolé au regard des méta-analyses

Sur le diclofénac, cet essai ne s’accorde pas avec les données cumulées.

• Nagendrababu et al. (J Endod 2018, 13 essais) : la prémédication par AINS augmente le succès de la tronculaire, et le diclofénac atteint un risque relatif de 2,56 contre placebo (IC 95 % 1,46–4,50) ;
• Sabeti et al. (2026, 11 essais, 737 patients) : AINS contre placebo, RR 2,06, avec un effet du diclofénac jugé significatif et constant, et une certitude de la preuve jugée faible ;
• Suresh et al. (Int Endod J 2026) : la dexaméthasone fait mieux que le placebo (RR 1,80) et autant que les AINS.

Le mécanisme admis va dans le même sens. L’inflammation sensibilise des canaux sodiques peu sensibles aux anesthésiques locaux, et les prostaglandines issues des cyclo-oxygénases participent à cette sensibilisation : c’est la raison d’être de la prémédication par AINS. Les auteurs situent l’action du corticoïde et des enzymes plus en amont, au niveau de la phospholipase A2, et prêtent aux enzymes un effet sur l’œdème intrapulpaire. C’est leur hypothèse : aucun dosage de médiateur ni aucune mesure de pH tissulaire n’a été réalisé dans cet essai.

Après le traitement

À six heures, aucune différence entre les quatre groupes (p = 0,208). Les auteurs y voient une douleur liée au geste lui-même.

Ensuite, le bras enzymes reste moins douloureux que le placebo jusqu’à 72 heures : 1,4 contre 3,8 à douze heures, 0,7 contre 2,6 à vingt-quatre heures. Le diclofénac ne se sépare du placebo qu’à 48 et 72 heures. Au septième jour, les quatre groupes se rejoignent.

La consommation d’antalgiques de secours ne diffère pas entre les quatre bras (p = 0,320). L’effet se lit sur l’intensité déclarée, pas sur le recours au médicament.

Ce qui se transpose, et ce qui ne se transpose pas

La combinaison enzymatique testée n’est pas commercialisée en France. La prednisolone l’est, mais une prise de corticoïde reste une prescription, avec ses contre-indications. L’essai n’incluait que des adultes en bonne santé.

Trois autres limites accompagnent la lecture :

• l’essai est monocentrique, et un seul praticien expérimenté a réalisé tous les traitements : l’écart entre les bras est interprétable, le niveau absolu de succès beaucoup moins ;
• il porte uniquement sur des molaires mandibulaires ;
• les effets indésirables ont été relevés sur déclaration des patients, sans différence entre les bras, mais l’essai n’est pas dimensionné pour juger la tolérance. Les auteurs écrivent qu’aucune conclusion de sécurité relative ne peut en être tirée.

La conclusion du résumé évoque une alternative « potentiellement plus sûre » que les corticoïdes ou les AINS. Les données de l’essai ne permettent pas de l’établir.

Ce qu’il faut en retenir au fauteuil

Rien dans cet essai ne constitue une recommandation de prescription. Il teste une prémédication, pas une technique d’anesthésie.

Ce qu’il montre, c’est que l’état dans lequel le patient arrive au bloc fait partie du résultat. La douleur mesurée pendant le soin dépend du bloc, mais aussi de l’heure qui le précède. Et quelle que soit la prémédication, le succès d’un bloc unique n’est pas prévisible en pulpite irréversible : l’anesthésie complémentaire reste à anticiper.