Ove Peters propose de sortir du modèle succès/échec pour entrer dans celui de la médecine P4 : prédictive, préventive, personnalisée, participative. Son point de départ n’est pas le vocabulaire diagnostique, comme on pourrait le croire, mais un chiffre qui nous concerne directement : jusqu’à 60% des dents que nous avons traitées présentent une radioclarté périapicale au CBCT.

Ce que c’est, et ce que ce n’est pas

Il s’agit d’un texte de position à auteur unique, issu d’une conférence donnée au congrès satellite du groupe Pulp Biology and Regeneration de l’IADR, à Madrid, du 29 juin au 1er juillet 2025. Ce n’est ni un essai clinique, ni une revue systématique, ni un consensus de société savante. C’est un argumentaire, et il faut le lire comme tel : aucune recommandation n’en découle directement.

L’auteur ne déclare aucun conflit d’intérêt.

Le constat : une maladie plus répandue qu’on ne la traite

La prévalence exacte de l’atteinte pulpaire, symptomatique ou non, reste inconnue. Peters souligne qu’elle dépend du moyen diagnostique retenu — radiographie rétro-alvéolaire, tomographie volumique, marqueurs moléculaires — et que la prévalence réelle de l’inflammation apicale est vraisemblablement plus élevée encore que ce que les chiffres publiés laissent voir.

Le chiffre qui dérange

Dans les deux cas, la conclusion qu’il en tire est la même : l’hypothèse selon laquelle le traitement endodontique conventionnel réussit uniformément ne tient pas, et le besoin d’une approche diagnostique plus précise et personnalisée s’impose.

Ce n’est pas un désaveu du traitement canalaire. C’est un appel à cesser de considérer le résultat comme acquis.

Pourquoi notre vocabulaire ne suffit plus

Les catégories diagnostiques actuelles — « pulpite irréversible », « parodontite apicale asymptomatique » — reposent essentiellement sur les symptômes et l’évaluation radiographique. Cette approche, écrit Peters, ne peut pas refléter l’état biologique réel des compartiments tissulaires concernés, et ces étiquettes ne prennent en compte ni les facteurs génétiques, ni les facteurs épigénétiques.

La biologie pulpaire moderne donne une image différente : l’inflammation existe sur un continuum, et du tissu pulpaire viable est souvent présent même dans des dents diagnostiquées au stade avancé. Des modèles émergents contestent donc le terme de « pulpite irréversible » comme non signifiant, et promeuvent la préservation pulpaire chaque fois qu’elle est réalisable.

Peters relève au passage un contraste instructif : le modèle de stades et grades adopté en parodontie s’accorde bien avec la logique P4, précisément parce qu’il décrit la maladie sur une échelle glissante et débouche sur des plans de traitement individualisés. Il cite la classification de Wolters et ses collègues, qui distingue des stades inflammatoires précoce, intermédiaire et avancé, avec des recommandations thérapeutiques graduées — tout en notant que cette classification repose encore sur des mesures subjectives.

Il ajoute que les pulpotomies totales et partielles sur dents permanentes matures disposent déjà d’une base de preuves solide, mais ne sont pas universellement adoptées.

Les quatre piliers de l’endodontie P4

1. Prédiction — anticiper le risque plutôt que constater l’échec rétrospectivement. Le risque se décrit sur deux dimensions : la fréquence et la gravité.
2. Prévention — réduire la probabilité d’invasion microbienne profonde dans le système canalaire : prophylaxie carieuse précoce, choix de la préservation pulpaire plutôt que du traitement canalaire, restaurations définitives étanches.
3. Personnalisation — sortir du « one-size-fits-all » et de la méthode au fusil de chasse, en intégrant imagerie avancée, biomarqueurs de l’inflammation et données génétiques.
4. Participation — informer le patient et l’associer aux décisions, la décision partagée n’étant pas seulement éthique mais améliorant l’adhésion et les résultats.

Le terme d’endodontie préventive n’est d’ailleurs pas neuf : Grossman l’employait il y a plus de cinquante ans, au sens de prévention de la maladie pulpaire.

Le risque : rare, mais parfois très grave

C’est la partie la plus concrète de l’article, et la plus utile au fauteuil.

Le risque de détérioration douloureuse d’une parodontite apicale persistante au-delà de quatre ans après traitement canalaire est plutôt faible. Le risque de perdre la dent l’est également, au moins dans les cinq à huit premières années.

Le risque d’exacerbation potentiellement mortelle est lui aussi faible globalement, mais ses conséquences peuvent être sévères. Le profil typique d’un cas nécessitant une hospitalisation pour abcès fascial est identifié : une molaire mandibulaire non traitée endodontiquement, porteuse d’une parodontite apicale. Le tabagisme et un diabète non contrôlé s’ajoutent aux facteurs de risque d’hospitalisation.

C’est cette asymétrie — une fréquence faible associée à une gravité potentiellement extrême — qui justifie selon l’auteur une stratification par le risque plutôt qu’un raisonnement binaire.

Le lien systémique, formulé avec prudence

Peters note une corrélation entre parodontite apicale persistante et maladie cardiovasculaire, en s’appuyant sur une revue parapluie publiée en 2025. Mais sa formulation reste mesurée : le niveau de risque spécifique et l’impact des interactions plus subtiles entre parodontite apicale persistante et santé générale demeurent inconnus.

Il rappelle en revanche qu’il existe des indications claires que l’inflammation systémique peut être atténuée par le traitement canalaire, et propose de voir la parodontite apicale à la fois comme un marqueur et comme un modificateur de la maladie systémique — ce qui ouvre des occasions de prévention et d’intervention précoce.

Pourquoi ça ne se met pas en place

L’article ne se contente pas de proposer : il nomme les obstacles.

Le financement. Les modèles de remboursement favorisent l’acte opératoire sur le soin préventif. Les approches préventives et biologiquement conservatrices sont financièrement désincitées. Peters suggère que l’endodontie P4 pourrait justement aider à surmonter ces désincitations pour des traitements comme la préservation pulpaire.

La formation. La plupart des cursus insistent encore sur les approches traditionnelles, avec une exposition limitée à la préservation pulpaire, aux techniques régénératives et aux implications systémiques de la maladie apicale. Formation continue et formation spécialisée doivent s’adapter.

La faisabilité. Les tests génétiques et épigénétiques pour chaque patient de routine ne sont pas praticables aujourd’hui.

Les critiques du modèle P4 lui opposent la notion de « médecine O4 », où le O désigne le surtraitement. Peters cite l’objection sans l’écarter, et reconnaît que les contraintes financières doivent être prises en compte.

Ce que ça change en pratique

Rien dans votre séquence opératoire. C’est un cadre conceptuel, et il ne fournit à ce jour aucun outil validé pour évaluer le potentiel de guérison au fauteuil.

Ce qu’il change, c’est la question qu’on se pose. Non plus « cette dent entre-t-elle dans la catégorie qui impose le traitement canalaire ? », mais « quel est le risque de détérioration pour ce patient, et que puis-je faire pour le réduire ? ». Peters le formule sans ambiguïté : l’endodontie personnalisée ne demande pas d’abandonner les pratiques établies, mais de les enrichir de connaissances, de technologies et de modèles de soin nouveaux.