Dans le plus grand essai multicentrique à ce jour, le traitement canalaire soulage un peu mieux que la pulpotomie totale pendant la première semaine. Et le seul facteur d’échec précoce qui se détache nettement n’est pas un signe préopératoire : c’est le temps d’hémostase, mesuré au fauteuil.

Ce qui a été comparé

PROVE est un ensemble d’essais randomisés liés, conduits selon un protocole commun publié à l’avance. Dix pays ont recruté ; huit ont fourni des données exploitables (Égypte, Inde, Jordanie, Malaisie, Irlande du Nord, Singapour, Thaïlande, Émirats arabes unis). 410 patients ont été randomisés, 385 analysés : 192 pulpotomies totales et 193 traitements canalaires.

Les dents incluses : dent permanente mature, postérieure, carie profonde ou extrêmement profonde, douleur spontanée modérée à sévère évocatrice de pulpite irréversible symptomatique, dent répondant au test au froid, restaurable et isolable. Une seule dent par patient.

Le protocole de pulpotomie : éviction carieuse non sélective, exérèse de toute la pulpe camérale, irrigation et compression au coton imbibé d’hypochlorite à 2–4 %, renouvelée par périodes de 2 minutes jusqu’à cinq fois, puis Biodentine et restauration. Le traitement canalaire suivait les standards de l’AAE, en une ou deux séances selon les sites.

Les opérateurs étaient variés : endodontistes, omnipraticiens, internes et pédodontistes. C’est une force pour la généralisation, et une source de variabilité.

Point essentiel : l’essai a été dimensionné pour son critère principal, le succès à 12 mois, qui n’est pas encore publié. La douleur, les antalgiques et les échecs précoces sont des critères secondaires, analysés à titre exploratoire.

Avant PROVE : des essais contradictoires

Les essais antérieurs ne racontaient pas tous la même histoire. Asgary et Eghbal (2010) rapportaient un soulagement plus rapide après pulpotomie : 18 heures en moyenne, contre 36 heures après traitement canalaire. La même équipe, dans un essai ultérieur, n’a plus trouvé de différence de douleur entre les deux traitements.

PROVE ne mesure pas les premières 24 heures : son premier relevé est au troisième jour. On ne peut donc pas raccorder ces résultats en une seule courbe. Ce sont des essais différents, sur des populations différentes.

Le troisième jour

Les deux traitements soulagent nettement. Mais à départ identique, le traitement canalaire soulage un peu plus, au troisième comme au septième jour. Les données de douleur portent sur 363 patients : 22 n’avaient pas toutes les mesures.

Les antalgiques, signal le plus parlant… et le plus fragile

Après traitement canalaire, la consommation baisse dès le troisième jour. Après pulpotomie, elle ne bouge pas avant. À la fin de la semaine, deux fois plus de patients prennent encore un antalgique après pulpotomie.

Une réserve de taille : cette analyse ne porte que sur 275 des 385 patients. 110 réponses manquent, soit 29 %. Les auteurs l’attribuent à des carnets incomplets, sans lien apparent avec le traitement reçu. C’est plausible, mais sur un critère aussi subjectif, c’est la donnée la plus fragile de l’étude.

Les quatre premières semaines

Aucun suivi n’était programmé après J7. Les patients étaient invités à revenir en cas de douleur persistante. Était compté comme échec précoce tout retour nécessitant un traitement complémentaire dans les quatre semaines.

Résultat : 10 échecs sur 192 après pulpotomie (5,2 %), 1 sur 193 après traitement canalaire (0,5 %), p = 0,014. Neuf échecs sur dix étaient des douleurs persistantes, le dixième une fracture conduisant à l’extraction.

Le taux reste bas dans les deux bras. Mais l’écart existe, et c’est lui que le patient vivra.

Qui revient, et pourquoi

Les auteurs associent l’échec précoce à quatre facteurs : percussion douloureuse avant traitement, molaire, sommeil perturbé et temps d’hémostase allongé. Ils préviennent que dix échecs ne permettent pas d’analyse multivariée. Leur tableau mérite d’être lu en détail.

Pour la molaire et le sommeil, les proportions vont dans le sens inverse de l’association annoncée : les échecs étaient un peu moins souvent des molaires et signalaient moins souvent un sommeil perturbé. Pour la percussion, l’écart est faible sur dix cas. Les très faibles valeurs de p rapportées pour ces trois facteurs pourraient venir d’une catégorie « donnée manquante » (un cas chez les échecs, aucun chez les succès), intégrée au test du χ². C’est notre lecture du tableau publié, pas une analyse des auteurs.

Le seul facteur qui se détache sans ambiguïté est continu et mesuré au fauteuil : le temps d’hémostase, 7 minutes en moyenne chez les échecs contre 4 chez les succès (p = 0,0006). Les plages se chevauchent largement : c’est une association, pas un seuil. Les auteurs le rappellent d’ailleurs : aucun délai d’hémostase fondé sur des preuves ne permet aujourd’hui de séparer une inflammation réversible d’une inflammation qui ne l’est plus.

Une sélection qui coupe dans les deux sens

La population de PROVE était triée. Étaient exclues avant traitement les dents présentant une radioclarté apicale. Étaient exclues en peropératoire les pulpes dont le saignement ne s’arrêtait pas en 10 minutes, celles qui présentaient du pus, et celles qui ne saignaient pas du tout.

Ces exclusions sont cliniquement justifiées. Mais elles retirent du bras pulpotomie les cas les plus susceptibles d’échouer. En pratique courante, sans ce filtre, les échecs précoces pourraient être plus fréquents. L’analyse est d’ailleurs per-protocole : aucune donnée n’a été recueillie chez les patients exclus en cours de traitement.

Ce que l’étude ne dit pas

Elle ne dit rien du succès à long terme : le critère principal à 12 mois reste à publier. Elle ne dit rien du coût ni du temps au fauteuil. Et elle repose sur des critères secondaires, sans aveugle possible ni du patient ni de l’opérateur.

Deux détails pour les lecteurs attentifs : l’inclusion fixait un âge minimal de 12 ans, mais le tableau des caractéristiques indique un âge minimal de 10 ans. Et la profondeur carieuse manque pour plus d’une dent sur cinq.

Ce qu’on annonce avant de commencer

Rien ici ne retire son indication à la pulpotomie. PROVE conforte au contraire un point de doctrine : le facteur prédictif le plus solide n’est pas un signe préopératoire, c’est ce que le praticien observe au fauteuil, après éviction. Le préopératoire oriente, le peropératoire décide.

Ce qui change, c’est l’information du patient :

• le soulagement est réel dans les deux cas ;
• après pulpotomie, des antalgiques sont à prévoir sur les trois premiers jours ;
• une douleur qui persiste au-delà de la semaine justifie de reconsulter.

Un patient prévenu traverse la semaine. Un patient qui ne l’était pas rappelle au troisième jour.