Pulpotomie sur monoradiculée : où s’arrêter ?

Par Dr Grégory Fejoz · Pulpotomie · Lecture 8 minutes

Le moment qui fait la décision

Toute pulpotomie totale passe par un moment-clé : l’instant où, après éviction du tissu pulpaire et exposition de la pulpe résiduelle, vous devez décider si vous coiffez ou si vous basculez sur un traitement canalaire.

Sur une pluriradiculée, cet instant est encadré par l’anatomie. Le plancher pulpaire vous dit où arrêter votre fraise ; les orifices canalaires vous montrent où se prolonge la pulpe radiculaire. Vous savez ce que vous coiffez : le tissu pulpaire au niveau des entrées canalaires, sur un plancher défini.

Sur une monoradiculée, ce cadre disparaît. Il n’y a pas de plancher pulpaire. La chambre pulpaire se prolonge dans le canal en un continuum, sans transition anatomique perceptible. Sans repère externe, comment définir la profondeur de la pulpotomie ?

La réponse ne peut plus être anatomique. Elle est physiologique : c’est la pulpe résiduelle elle-même qui doit vous dire si vous êtes au bon endroit.

Le cas

Patient adulte, douleurs modérées au froid sur la 28. Pas de douleur spontanée, pas de signe péri-apical à la radiographie. Test au froid positif prolongé sur la 28 — évoquant une pulpite irréversible débutante.

Diagnostic retenu : pulpite irréversible débutante sur 28. La 28 est monoradiculée (racine unique, comme souvent sur les molaires supérieures de sagesse), ce qui pose immédiatement la question du repère anatomique.

Indication retenue : pulpotomie totale, avec règle de bascule selon l’analyse per-opératoire de la pulpe résiduelle après éviction du tissu pulpaire à la fraise boule céramique.

Deux anatomies, deux repères

Le distinguo entre pulpotomie sur pluriradiculée et sur monoradiculée mérite d’être posé clairement, parce qu’il change radicalement la logique décisionnelle en per-op.

Sur pluriradiculée

Le plancher pulpaire est un repère anatomique défini. Il est ponctué par les orifices canalaires — un par racine. La pulpe camérale s’arrête à ce niveau ; au-delà commence la pulpe radiculaire dans chaque canal.

Quand on fait une pulpotomie totale sur une pluriradiculée, on retire toute la pulpe camérale jusqu’à ce plancher, et on coiffe les orifices canalaires. Le geste est encadré par l’anatomie : on sait où arrêter la fraise, on sait ce qu’on coiffe, on sait ce qu’on préserve.

Sur monoradiculée

Il n’y a pas de plancher pulpaire. La pulpe camérale se prolonge directement dans le canal radiculaire, sans transition anatomique perceptible. Il n’y a pas d’orifices canalaires distincts — juste une entrée canalaire unique en continuité avec la chambre.

Sans repère externe pour arrêter la fraise, la pulpotomie devient techniquement une pulpotomie partielle guidée : on descend juste assez pour atteindre du tissu pulpaire sain, capable de répondre à un coiffage. La question n’est plus « jusqu’où va la pulpe camérale ? » — elle est « à partir de quel niveau la pulpe résiduelle est-elle encore vivante et coiffable ? ».

Et cette question ne se résout qu’en observant la pulpe.

Le saignement décide

Après éviction du tissu pulpaire à la fraise boule céramique (Komet Cerabur), la pulpe résiduelle est exposée. Trois critères visuels permettent d’évaluer sa vitalité et de décider entre coiffage direct et bascule sur un traitement canalaire.

1. La couleur

• Rouge vif → la pulpe résiduelle est vascularisée, oxygénée, encore vivante. C’est un signe favorable pour le coiffage.
• Rouge sombre, violacé, brun → la pulpe est en souffrance vasculaire. Le coiffage devient plus incertain.
• Absence de couleur, tissu blanchâtre ou grisâtre → la pulpe est nécrotique ou en voie de nécrose. Le coiffage est contre-indiqué.

2. L’hémostase

C’est le critère décisif. Après compression douce au coton imbibé de NaOCl 2,5 % :

• Hémostase obtenue en 5 à 10 minutes → la pulpe résiduelle contrôle son propre saignement. C’est le signe qu’elle est physiologiquement fonctionnelle. → Feu vert pour le coiffage.
• Saignement persistant au-delà de 10 minutes → la vascularisation est débordée. Il faut soit descendre encore d’un ou deux millimètres pour retirer la couche pulpaire enflammée et retenter l’hémostase, soit basculer sur un traitement canalaire.

3. La réponse au geste

• Le saignement démarre franchement dès l’ouverture puis s’arrête à la compression → réponse vasculaire normale, pulpe saine.
• Aucun saignement à l’ouverture → pulpe nécrotique ou en pré-nécrose. Basculer sur un traitement canalaire.
• Saignement lent, larmoyant, qui ne s’arrête pas → pulpe congestionnée ou inflammatoire ; il faut descendre plus profond.

Dans le cas présenté, l’hémostase a été instantanée. La pulpe résiduelle répondait immédiatement à la compression au coton + NaOCl 2,5 % — signe fort de vitalité. Feu vert pour le coiffage.

La technique Endolight

Le protocole une fois l’hémostase confirmée :

1. Éviction du tissu pulpaire à la fraise boule céramique Komet Cerabur. La fraise céramique respecte la dentine et permet une éviction sélective de la pulpe altérée sans agresser les tissus environnants.
2. Contrôle du saignement au coton stérile imbibé de NaOCl 2,5 %. Compression douce jusqu’à hémostase — instantanée dans ce cas.
3. Coiffage au ciment biocéramique Komet Bio Repair, posé directement sur la pulpe résiduelle. Le ciment biocéramique est biocompatible, bioactif, et forme une barrière étanche sur la pulpe.
4. Fond de cavité photopolymérisable au-dessus du ciment biocéramique, pour sceller la zone et permettre la restauration.
5. Restauration coronaire au composite étanche, dans la même séance. Pas de provisoire, pas de fenêtre de re-contamination microbienne.

C’est la séquence en une séance qui caractérise l’approche Endolight et qui maximise les chances de réussite biologique à long terme.

Résultat

La radio post-opératoire confirme la continuité du coiffage, la présence du ciment biocéramique sous la restauration composite étanche, et l’absence de lésion péri-apicale.

À moyen terme (contrôles à 3 mois, 6 mois, 12 mois), les critères de succès seront cliniques (absence de douleur, absence de sensibilité pathologique) et radiographiques (absence de lésion apicale, absence de résorption interne).

Take-home

Sur monoradiculée, la profondeur d’une pulpotomie n’est pas millimétrique. Elle est physiologique.

Sur pluriradiculée, l’anatomie fait la décision : le plancher pulpaire + les orifices canalaires vous disent où arrêter la fraise et ce que vous coiffez. Sur monoradiculée, ce cadre disparaît. C’est la pulpe résiduelle elle-même qui doit vous répondre.

Trois critères visuels — couleur, hémostase, réponse au saignement — permettent de lire cette réponse et de décider entre coiffage direct et traitement canalaire. Le saignement de la pulpe résiduelle, rouge vif et contrôlable au coton + NaOCl 2,5 %, devient le seul feu vert fiable pour le coiffage.

Conclusion pratique : sur monoradiculée, ne comptez pas sur les millimètres. Écoutez le saignement. C’est lui qui vous dira si vous êtes assez bas — ou si vous devez descendre encore.

Références clés

• Aguilar P, Linsuwanont P. Vital pulp therapy in vital permanent teeth with cariously exposed pulp: a systematic review. J Endod 2011;37(5):581-587.
• Cushley S, Duncan HF, Lappin MJ et al. Pulpotomy for mature carious teeth with symptoms of irreversible pulpitis: a systematic review. J Dent 2019;88:103158.
• Duncan HF, Galler KM, Tomson PL et al. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J 2019;52(7):923-934.
• Taha NA, Abdulkhader SZ. Full pulpotomy with Biodentine in symptomatic young permanent teeth with carious exposure. J Endod 2018;44(6):932-937.
• Endolight — Matrice extracellulaire et résilience pulpaire (article complémentaire sur la biologie pulpaire).