La pulpotomie, traitement de conservation pulpaire de plus en plus plébiscité dans les cas de pulpites irréversibles, repose sur un critère fondamental : la viabilité et le potentiel de régénération du tissu pulpaire. Mais que se passe-t-il lorsque la pulpe dentaire est atteinte par une pulpite chronique ? Quels sont les changements histopathologiques induits, et pourquoi ces altérations compromettent-elles les chances de succès d’un traitement préservateur ? Cet article explore l’impact délétère de la pulpite chronique sur la pulpe dentaire et explique pourquoi, dans ces cas, la pulpotomie n’est plus indiquée.
Pulpite chronique : une inflammation persistante et délétère
Contrairement à la pulpite aiguë, la pulpite chronique se caractérise par une inflammation de bas grade, persistante, souvent asymptomatique ou peu douloureuse. Elle résulte le plus souvent d’agressions répétées ou prolongées : carie évolutive, restaurations profondes, traumatismes légers mais répétés, ou encore micro-felûres anciennes.
Les odontoblastes subissent une altération progressive ; la transformation cellulaire et tissulaire débute par des modifications physico-chimiques discrètes, initialement invisibles, dont les manifestations cliniques n’apparaissent qu’à un stade avancé. Ce processus conduit à la formation de tissu de granulation au sein du parenchyme pulpaire
Les modifications histologiques observées incluent :
- Une infiltration chronique de cellules inflammatoires (lymphocytes, plasmocytes, macrophages)
- Une fibrose du tissu conjonctif pulpaire
- La formation de calcifications pulpaires
- La diminution progressive du réseau vasculo-nerveux
Les cellules souches mésenchymateuses pulpaire (DPSCs), essentielles à la régénération, perdent en nombre et en viabilité dans un contexte de pulpite chronique. Le potentiel de cicatrisation est donc fortement diminué, même en présence de matériaux bioactifs.
L’étude de Zhan et al. (2023) montre que l’irritation chronique des nerfs sensoriels dentaires favorise la formation de calcifications pulpaires. Cette stimulation nerveuse induit une réponse des odontoblastes, avec augmentation de la prédentine et expression de marqueurs comme la nestine. Une densité accrue de fibres nerveuses CGRP-positives suggère un rôle neurogène dans la dégénérescence pulpaire.
Toutes ces altérations induisent une perte de la fonction défensive et régénérative de la pulpe.
Cas clinique :
Patiente de 37 ans, ASA 1, présentant des douleurs intermittentes et faible depuis 2 ans sur sa 47, qui se sont accentuées depuis la perte d’un petit fragment coronaire il y a 15 jours.
La rétro-alvéolaire ne montre pas de pulpolithe caméral ni de LIPOE. Sans l’anamnèse, on peut penser pouvoir réaliser une pulpotomie afin de soulager la patiente et préserver la vitalité pulpaire.
Une fois la chambre pulpaire ouverte, on découvre un tissu pulpaire faiblement vascularisé aux niveau des orifices canalaires mésiaux et blanc avasculaire en distal. Il est donc primordial de bien observer, idéalement avec des aides optiques, afin de confirmer la dégénérescence du tissu pulpaire.
Conclusion : une pulpe dégénérative ne peut pas être conservée
La pulpite chronique transforme progressivement la pulpe vitale en un tissu non fonctionnel, incapable de cicatriser ou de se défendre contre les agressions bactériennes. Bien que la pulpotomie soit une solution prometteuse dans les cas de pulpites aiguës, elle est contre-indiquée lorsque la pulpe montre des signes de chronicité inflammatoire. Dans ces situations, seul un traitement endodontique complet permet d’éliminer le foyer inflammatoire et de restaurer la santé périradiculaire.
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📚 Bibliographie (Vancouver)
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